بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرار می‌گیرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلاء به بیماری می‌توانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند. خدمات پزشکی که به عهده سازمان تأمین خدمات درمانی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپائی - بیمارستانی - تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی می‌باشد.
[اصلاحی 01-07-1358 به موجب لایحه قانونی اصلاح ماده 55 قانون تأمین اجتماعی]- خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام می‌گیرد:
الف- اولویت درمان به روش درمان مستقیم داده شود.
ب- استفاده از روش درمان غیر مستقیم با اختیار و تشخیص وزارت بهداری و بهزیستی به موجب آیین‌نامه‌ای خواهد بود که وزارت بهداری و بهزیستی ظرف مدت 15 روز پس از تصویب این ماده واحده تهیه و به مرحله اجرا در خواهد آمد.
تبصره- ضوابط استفاده از روش‌های فوق طبق آیین‌نامه‌ای که ظرف شش ماه از تاریخ تصویب این قانون تهیه و به تصویب شورای فنی سازمان تأمین خدمات درمانی خواهد رسید تعیین می‌گردد.
به منظور توان‌بخشی ترمیم و تجدید فعالیت بیمهشدگان آسیب‌دیده که قدرت کار اولیه خود را از دست داده‌اند سازمان تأمین خدمات درمانی برای اشتغال آنها به کارهای مناسب دیگر طبق آئین‌نامه‌هایی که از طرف شورای فنی سازمان مذکور پیشنهاد و به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید از طریق موسسات حرفهای معلولین اقدام خواهد نمود.
در صورتی که معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستان به شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال طبق ضوابطی خواهد بود که از طرف سازمان تأمین خدمات درمانی پیشنهاد و به تصویب شورای فنی سازمان مذکور میرسد.
افراد خانواده بیمه‌شده که از کمک‌های مقرر در ماده 54 این قانون استفاده می‌کنند عبارتند از:
1- همسر بیمه‌شده.
2- شوهر بیمه‌شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تأمین می‌شود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 این قانون از کار افتاده شناخته شود.
3- فرزندان بیمه شده که دارای یکی از شرایط زیر باشند:
الف (منسوخه 02-08-1403)- کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن شوهر تا بیست سالگی و یا منحصراً طبق گواهی یکی از موسسات رسمی آموزشی به تحصیل اشتغال داشته باشند.
ب- در اثر بیماری یا نقص عضو طبق گواهی سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نباشند.
4- پدر و مادر تحت تکفل بیمه‌شده مشروط بر اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا اینکه به تشخیص کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده 91 از کار افتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمری دریافت ننمایند.
بیمه‌شدگانی که تحت معالجه و یا درمان‌های توان‌بخشی قرار می‌گیرند و بنا به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی موقتاً قادر بکار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت:
الف- بیمه‌شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماری‌های حرفهای تحت درمان قرار گرفته باشد.
ب- در صورتی که بیمه‌شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده اتفاق می‌افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه‌شده در کارگاه یا موسسات وابسته یا ساختمان‌ها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهدهدار انجام مأموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توان‌بخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه‌شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می‌گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد. حوادثی که برای بیمه‌شده حین اقدام برای نجات سایر بیمهشدگان و مساعدت به آنان اتفاق می‌افتد حادثه ناشی از کار محسوب می‌شود.
بیماری‌های حرفهای به موجب جدولی که به پیشنهاد هیئت مدیره به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید تعیین می‌گردد. مدت مسئولیت سازمان تأمین خدمات درمانی نسبت به درمان هر یک از بیماری‌های حرفهای پس از تغییر کار بیمه‌شده به شرحی است که در جدول مزبور قید می‌شود.
مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و میزان آن به شرح زیر می‌باشد:
1- غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه‌شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفهای و به موجب تشخیص سازمان تامین خدمات درمانی قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردی که عدم اشتغال به کار و معالجه به سبب بیماری باشد در صورتی که بیمار در بیمارستان بستری نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد.
2- پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه‌شده به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون از کار افتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد یافت.
3- غرامت دستمزد بیمه‌شده‌ای که دارای همسر یا فرزند یا پدر و یا مادر تحت تکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت می‌گردد.
4- غرامت دستمزد بیمه‌شده‌ای که همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او می‌باشد مگر اینکه بیمه‌شده به هزینه سازمان تأمین خدمات درمانی بستری شود که در این‌صورت غرامت دستمزد معادل یک دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وی خواهد بود.
5- هرگاه سازمان تأمین خدمات درمانی بیمه‌شده‌ای را برای معالجه به شهرستان دیگری اعزام دارد و درمان او را به طور سرپائی انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. در صورتی که به تشخیص پزشک معالج مادام که بیمار احتیاج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد بیمه‌شده نیز به همراه بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.
در مورد بیماری‌ها یا حوادث آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه‌شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه‌شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم به روزهای کار و در مورد بیمه‌شدگانی که‌کارمزد دریافت می‌کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمه‌شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر نود مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق می‌گیرد کمتر نباشد. در صورتی که بیمه‌شده دریافت‌کننده کارمزد ظرف سه ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد.
در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمهشدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان تأمین خدمات درمانی فقط عهدهدار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
تبصره- در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهدهدار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
در صورت وقوع حادثه ناشی از کار کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده به عمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداری کتباً به اطلاع سازمان برساند. در صورتی که کارفرما بابت اقدامات اولیه مذکور متحمل هزینه‌ای شده باشد سازمان تأمین خدمات درمانی هزینه‌های مربوط را خواهد پرداخت.
در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیماً ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان تأمین خدمات درمانی و سازمان هزینه‌های مربوط به معالجه و غرامات و مستمری‌ها و غیره را پرداخته و طبق ماده 50 این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود.
تبصره 1- مقصر می‌تواند با پرداخت معادل ده سال مستمری موضوع این ماده به سازمان از این بابت بری‌الذمه شود.
تبصره 2- هرگاه بیمه‌شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی و یا شخصاً کمک‌های مقرر در این قانون را نسبت به بیمه‌شده انجام خواهند داد و شرکت‌های بیمه موظفند خسارات وارده به سازمان‌ها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.
بیمه‌شده زن یا همسر بیمه‌شده مرد در صورتی که ظرف یک سال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه شصت روز را داشته باشد می‌تواند به شرط عدم اشتغال به کار از کمک بارداری استفاده نماید. کمک بارداری دوسوم آخرین مزد یا حقوق بیمه‌شده طبق ماده 63 می‌باشد که حداکثر برای مدت دوازده هفته جمعاً قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد.
بیمه‌شده زن یا همسر بیمه‌شده مرد در صورتی که در طول مدت یک سال قبل از وضع حمل حق بیمه شصت روز را پرداخته باشد از کمک‌ها و معاینه‌‌های طبی و معالجات قبل از زایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد. سازمان تأمین خدمات درمانی بنا به درخواست بیمه‌شده می‌تواند به جای کمک‌های مذکور مبلغی وجه نقد به بیمه‌شده پرداخت نماید، مبلغ مزبور در آیین‌نامه‌ای که از طرف هیئت مدیره تأمین خدمات درمانی تهیه و به تصویب شورای عالی سازمان میرسد تعیین خواهد شد.
در صورتی که بیمه‌شده زن و یا همسر بیمه‌شده مرد به بیماری‌هایی مبتلا شود که شیر دادن برای طفل او زیان‌آور باشد یا پس از زایمان فوت شود شیر مورد نیاز تا 18 ماهگی تحویل خواهد شد.
افزودن دیدگاه
دیدگاه کاربران